Wenn das Herz nicht mehr mitspielt
14.04.26
Ein schwaches Herz kann ein guter Grund dafür sein, Palliative Care einzubeziehen. Doch dies wird zu wenig gemacht: Diese Meinung vertritt der Kardiologe und Palliativmediziner Piotr Sobanski. Herzinsuffizienz ist weit verbreitet, vor allem im Alter.
Wenn das Herz schwach ist, kann sich das unterschiedlich äussern. Mögliche Symptome sind Erschöpfung und Atemnot selbst ohne körperliche Anstrengung, geschwollene Beine oder Durchschlafprobleme wegen Atembeschwerden oder häufigem Wasserlösen. Auch Schmerzen sind oft ein Begleiter von Menschen mit Herzschwäche. Ein grosser Teil von ihnen ist betagt und hat Begleitkrankheiten wie Arthrose, Demenz oder Diabetes. Recht viele betroffene Personen leiden zusätzlich an einer Depression.
Menschen mit Herzschwäche ziehen sich häufig zurück und gehen vor allem wegen Atemnot nicht mehr aus dem Haus. Oft isolieren sie sich und vereinsamen. In der Schweiz leben gemäss Schätzungen rund 200 000 Menschen mit Herzinsuffizienz.
«Menschen mit Krebs erhalten mittlerweile fast immer rechtzeitig Zugang zu Palliative Care. Bei Betroffenen mit einer fortgeschrittenen Herzschwäche ist das anders», hält Piotr Sobanski fest. Er ist ärztlicher Leiter der Palliative-Care-Station und Leitender Arzt Innere Medizin im Spital Schwyz – und er sieht diese Tatsache kritisch. «Wenn man die Symptome bei herzkranken Menschen nicht mehr mit Herzmedikamenten in den Griff bekommt, müsste Palliative Care ins Spiel kommen», findet er.
Ein verbreiteter Irrtum
Der Herz- und Palliative-Care-Spezialist betont, leider sei der Irrtum noch verbreitet, dass von Palliative Care nur Menschen mit Krebs in der Sterbephase profitierten. In seinen Augen müssten auch Betroffene mit Herzinsuffizienz intensiver betreut werden. Hausarztpraxen und Spitex-Organisationen – aber auch Spezialistinnen und Spezialisten aus der Kardiologie – müssten dazu animiert werden, das Netzwerk zur Palliative Care aktiver zu nutzen.
Von einer «Unterversorgung» von Betroffenen mit Herzinsuffizienz will er nicht sprechen. Er sagt aber: «Viele Menschen könnten mit Palliative Care eine bessere Lebensqualität haben und ein aktiveres Leben führen.»
Wünschenswert wäre aus seiner Sicht eine verstärkte Zusammenarbeit der verschiedenen Disziplinen: Während sich die Kardiologie beispielsweise um die Behandlung einer Herzschwäche kümmert, kann die Palliative Care ergänzend vieles zu einer Verbesserung der Symptome im Alltag beitragen. «Wichtig ist, nicht zu lange zu warten», sagt Piotr Sobanski.
Atemnot ist Stress
Was kann denn nun aber die Palliative Care zusätzlich leisten? Der Arzt sagt, dass man neben Medikamenten, die zum Beispiel die Ursache der Atemnot korrigieren, auch nicht-medikamentöse Massnahmen nutzen sollte. Er erwähnt das BTF-Modell (Breathing Thinking Functioning). Betroffene lernen, wie das Denken über das Atmen die Wahrnehmung der Atemnot beeinflusst. Anhand des BTF-Modells kann man üben, die Angst vor Atemnot abzubauen und die körperliche Aktivität zu trainieren – wenn auch auf tiefem Niveau.
Ein interessanter Aspekt: Luftnot werde im Zusammenhang mit Herzinsuffizienz oft als «stilles Symptom» bezeichnet, sagt Piotr Sobanski. Dies, weil sie in Ruhe nicht sichtbar ist und die Patientinnen und Patienten im Sprechzimmer meist dasitzen und keine angestrengte Atmung zeigen. «Häufig nehmen sie selbst die Atemnot nicht als Symptom wahr, wenn sie omnipräsent ist», erklärt der Mediziner. «Sie passen ihren Lebensstil der Atemnot an, um sie zu vermeiden.»
Ein anderes Problemfeld sei die Schmerzsensibilität, von der man wisse, dass sie aus noch nicht eindeutig bestimmten Gründen bei Herzinsuffizienz häufig erhöht sei – nicht nur bei älteren, sondern auch bei jüngeren Personen.
Sobanski sagt: «Viele Schmerzmittel sind kontraindiziert bei Herzinsuffizienz, darum werden sie häufig nur zurückhaltend verschrieben. Das kann dazu führen, dass Schmerzen unbehandelt bleiben. Diese Schmerzen wiederum sind ein Stressfaktor für den Kreislauf.» Der Spezialist ergänzt, dass Patientinnen und Patienten oft ohne Rücksprache mit dem Arzt Medikamente einnehmen, die sie ohne Rezept erhalten. «Diese können sich negativ auf die Herzinsuffizienz auswirken: ein Teufelskreis.»
Piotr Sobanski (Bild Spital Schwyz)
Implantierbare Geräte – und dann?
Neben Medikamenten setzt die moderne Kardiologie – immer auf den Einzelfall angepasst – auch neue Technologien ein. Sobanski erwähnt in diesem Zusammenhang verschiedene Arten von Herzschrittmachern. Eine Altersgrenze dafür gebe es nicht, sagt er. «Ob eine Therapie in Frage kommt, wird stets individuell abgeklärt und diskutiert.»
Neben älteren Betroffenen gibt es auch jüngere Patientinnen und Patienten mit Herzschwäche. Sie haben oft Bypässe, Stents oder eben auch implantierte kardiologische Geräte, wie Implantierbare Cardioverter-Defibrillatoren (ICD) oder spezielle Schrittmacher, die die Arbeit des Herzmuskels synchronisieren (CRT).
Eine neue Entwicklung ist das mechanische Herzunterstützungssystem LVAD. Das ist, vereinfacht gesagt, eine Art kleine, technisch ausgereifte Kunstherzkammer, die implantiert wird und Lebensverlängerung und Symptomlinderung zum Ziel hat. Das System kann als Überbrückungstherapie bis zu einer Herztransplantation dienen. Es kann aber – wenn die Betroffenen nicht für eine Transplantation in Frage kommen – auch als endgültige Therapie genutzt werden. LVAD gewinnen laut Sobanski zunehmend an Bedeutung und werden immer häufiger eingesetzt.
End-of-Life-Vorausplanung
«Besonders bei Patientinnen und Patienten, die einen ICD bekommen, sollte man sich bereits vor der Implantation auch Gedanken darüber machen, was dereinst in der Sterbephase geschieht», betont Piotr Sobanski. «Solange die Geräte durch den elektrischen Schock, den sie abgeben, einen wirklichen Gewinn versprechen, sind sie sinnvoll. Wenn dies nicht mehr der Fall ist, sollte man die Funktionen anpassen.» (Siehe dazu auch die Infobox unten.)
Es braucht also frühzeitige Gespräche darüber, wie und wann die Programmierung dieser Geräte am Lebensende angepasst werden soll und welche Konsequenzen dies hat. Denn es kann sein, dass der oder die Betroffene die Urteilsfähigkeit verliert. Um dann die Sicherheit zu haben, dass im Sinne des Patienten oder der Patientin gehandelt wird, ist eine vorausschauende Behandlungsplanung wichtig. Auch hier hilft es, das Wissen und die Erfahrung aus der Palliative Care einzubeziehen – und die Angehörigen mit ins Boot zu holen.
Hier einige grundsätzliche Inputs von Piotr Sobanski zu kardiologischen Geräten bei sterbenden Personen. Es braucht allerdings immer eine individuelle Abwägung und Aufklärung:
Einfache Herzschrittmacher geben dem Herzen elektrische Impulse, worauf vom Herzmuskel aus die Herzschläge erfolgen. Einfache Herzschrittmacher beeinflussen das Sterben nicht und brauchen in der letzten Lebensphase keine Modifikationen. Anders gesagt: Wenn das Herz keinen Impuls mehr aufnehmen kann, dann schlägt es auch nicht mehr.
CRT ist die Abkürzung für spezielle Herzschrittmacher, welche die Kontraktionen der Herzkammern synchronisieren. Auch sie verlängern den Sterbeprozess nicht. Wenn man sie deaktivieren würde, könnten schwere Symptome bis hin zum Lungenödem ausgelöst werden. Mit Blick auf die Lebensqualität wird darum empfohlen, sie auch in der terminalen Lebensphase nicht auszuschalten.
Ein ICD ist dazu da, lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen zu behandeln. Es gibt unterschiedliche Interventionen, die ein ICD liefern kann. Manche können unangenehm oder schmerzhaft sein, andere sind überhaupt nicht spürbar. Geht es darum, den Sterbeprozess nicht zu verzögern, kann man ICD-Geräte so umprogrammieren, dass keine Interventionen gegen potenziell zum Tod führende Rhythmustörungen erfolgen. Man kann durch Umprogrammieren aber auch nur die schmerzhaften Interventionen unterbinden.
Wichtig ist in diesem Zusammenhang zu wissen: Interventionen durch das Gerät sind grundsätzlich selten. Wenn man die Funktionen eines IDC umprogrammiert, werden die Konsequenzen erst dann spürbar, wenn es zu einem Herzstillstand kommen würde. Das kann in einer Woche, einem Monat, einem Jahr oder niemals sein.
Das LVAD ist eine Pumpe, die neben das Herz implantiert wird, um dieses zu entasten. Die Abschaltung eines LVAD kommt dann in Frage, wenn zusätzlich zur Herzinsuffizienz eine zum Tode führende Krankheit auftritt und das funktionierende Gerät das normale Sterben verhindert. Ein Beispiel kann ein schwerer Hirnschlag ohne Chance auf Erholung sein. Das Abschalten des LVAD führt in kürzerer Zeit zum Tod, weil das stark geschwächte Herz nicht in der Lage ist, alleine ausreichend Blut zu pumpen. Da das Gerät eine lebenserhaltende und lebensverlängernde Funktion ausübt, ist die Entscheidung, auf dieses zu verzichten, weitreichend. Der Verzicht muss als Intervention betrachtet werden, die den physiologischen Sterbeprozess ermöglicht. Der Entscheidungsprozess muss vorausschauend (vor dem Auftreten von Komplikationen) und differenziert erfolgen. Der Prozess muss spezifische Fragen, die mit dem LVAD verbunden sind, berücksichtigen, und es ist darauf zu achten, dass er mit dem geltenden Recht konform ist.
Checkliste
Aspekte für den Einbezug von Palliative Care bei Herzinsuffizienz
- Belastende Symptome
- Psychosoziales oder existenzielles Leiden
- Fortschreitende Gebrechlichkeit
- Belastung der Angehörigen
- Anstehende Entscheidungsfindung (unter Berücksichtigung der spezifischen Fragen im Zusammenhang mit kardiologischen Geräten)
Die Schweizerischen Gesellschaft für Kardiologie (SSC) und die Schweizerische Gesellschaft für Palliative Care (palliative.ch) haben eine gemeinsame Arbeitsgruppe gegründet. Diese publizierte im März 2025 eine Stellungnahme zu diesem Thema.