Das Netzwerk rund um einen Palliativpatienten im Knonaueramt

Beim Referieren (von links): Olaf Schulz, Christina Hausherr und Carmen Kissling. Beim Zuhören und Fragen: Eveline Mettier, Maria Meier und Markus Minder.

Am Dienstag haben am Spital Affoltern am Albis Vertreterinnen der lokalen Spitex, der Palliativstation und ein Vertreter von Onko Plus aus ihrer Praxis berichtet. Sie zeigten auf, wie rund um Palliativpatientinnen und -patienten ein optimales Versorgungsnetzwerk gewoben werden kann. Dieses reisst auch dann nicht, wenn die Behandlung von ambulant zu stationär wechselt – und wieder zurück.

Zwei Töchter, Freiwillige, Spitex-Mitarbeitende, der Hausarzt, die Palliativstation, Onko Plus. Es sind viele Menschen und Organisationen, die sich um einen Patienten kümmern, der zu Hause sterben will. Christina Hausherr von der Spitex Knonaueramt, Carmen Kissling von der Palliativstation des Spitals Affoltern sowie Olaf Schulz von Onko Plus stellten am Dienstag an einem Werkstattgespräch im Spital Affoltern vor, wie integrierte Versorgung im Alltag funktioniert.

Unter dem Schlagwort «integrierte Versorgung» versteht man «Versorgungsnetzwerke, in denen die Leistungserbringer der ambulanten und stationären Versorgung institutionalisiert sowie ergebnisorientiert zusammenarbeiten», führte Eveline Mettier aus. Sie und ihre Agenturpartnerin Maria Meier von Mettier Projekte hatten den Anlass organisiert.

«Das Sicherheitsgefühl kann schnell kippen.»
Olaf Schulz, Onko Plus

Hausherr, Kissling und Schulz präsentierten ein gemeinsames Fallbeispiel: Ein 92-jähriger Mann, herzkrank, lebte zu Hause. Er wurde von zwei Töchtern, der lokalen Spitex sowie seinem Hausarzt betreut. Sein Allgemeinzustand verschlechterte sich. Er ass nicht mehr, war stark abgemagert und litt zunehmend unter Atemnot. Die Spitex kläre in solch einem Fall meist relativ früh mit der Palliativstation ab, ob der Patient eintreten könnte, sagte Christina Hausherr, die Palliative-Care-Verantwortliche der Spitex Knonaueramt. Zusammen mit den Töchtern besichtigte ihr Klient die Palliativstation in der Villa Sonnenberg. Aber er blieb dabei: Er möchte zu Hause bleiben.

Die Spitex bezog schliesslich Onko Plus als spezialisierten mobilen Dienst in den Fall mit ein. Der Hausarzt war in den Ferien, und eine Tochter wollte ebenfalls verreisen. Seit bald zwei Jahren arbeiten die Spitex Knonaueramt und Onko Plus verstärkt zusammen. Olaf Schulz hat als Onko-Plus-Mitarbeiter im Obfeldner Stützpunkt einen Büroplatz inne und leistet die Hälfte seiner Einsätze ausschliesslich in dieser Region. Ein Produkt der engen Zusammenarbeit ist etwa ein Kriterienkatalog, der definiert, wann Onko Plus hinzukommen soll.

Für Schulz steht das Sicherheitsgefühl des Patienten sowie jenes seiner Angehörigen im Zentrum. «Das kann schnell kippen.» Onko Plus ist deshalb über eine Pikett-Nummer 24 Stunden erreichbar. Die lokale Spitex hingegen ist nur von 7 bis 22 Uhr im Einsatz. Zwar befindet sich in jedem der fünf Spitexzentren im Knonaueramt eine Notfallbox mit Medikamenten wie Morphium und Ähnlichem. Eine Erleichterung sei es dennoch, dass die Onko-Plus-Mitarbeitenden jeweils einen Grundstock an Medikamenten mitführten, die sie nach Rücksprache mit dem Hausarzt im Notfall verabreichen könnten. «Wir sind eine fahrende Apotheke», so Schulz.

«Dass ein solcher Patient zu Hause sterben kann, wäre vor sechs Jahren noch nicht möglich gewesen.»
Markus Minder, Chefarzt Geriatrie und Palliative Care am Spital Affoltern

Beim besagten Patienten im Einsatz waren auch Freiwillige von wabe knonaueramt. Sie begleiten ehrenamtlich und unentgeltlich schwerkranke Menschen und leisten unter anderem auch Nachtwachen. Die Idee sei aber nicht, dass sie jede Nacht zum Einsatz kämen und so als «Dauernachtwachen» missbraucht würden, sagte Schulz. Deshalb koordinierte er, als Onko Plus ins Boot geholt wurde, zuerst die Betreuung in der Nacht. Der Entlastungsdienst der Spitex bietet Nachtwachen an wie zum Beispiel auch die Stiftung Orbetan. Beide Dienste sind jedoch kostenpflichtig. Der Unterschied zwischen ihnen ist, dass bei letzterer ausgebildete Pflegefachpersonen im Einsatz sind.

Im Fallbeispiel trat der Herzpatient trat dann doch in die Palliativstation ein. Stationsleiterin Carmen Kissling sagte: «Das Ziel war, sorgfältig den Support zu Hause und ein grossflächiges Versorgungsnetz vorzubereiten.» Denn noch immer war klar, dass der Mann wieder nach Hause gehen will. Beim Austrittsgespräch waren sowohl Spitex als auch Onko Plus dabei.

Der Patient trat aus der Palliativstation wieder aus. Sein Allgemeinzustand verschlechterte sich weiter. Die Spitex besuchte ihn in der letzten Phase drei bis fünf Mal pro Tag. Im Einsatz waren neben den Angehörigen professionelle Nachtwachen und Onko Plus. Nach sechs Tagen verstarb der Mann in seinen eigenen vier Wänden – so wie er es sich gewünscht hatte. «Dass ein solcher Patient zu Hause sterben kann, wäre vor sechs Jahren noch nicht möglich gewesen», sagte Markus Minder, neuer Chefarzt Geriatrie und Palliative Care am Spital Affoltern und Nachfolger von Roland Kunz, der ans Waidspital wechselte.

«Ist die Finanzierung von Leistungen für einen Palliativpatienten umstritten, laden wir auch mal einen Krankenkassenvertreter zum Rundtisch-Gespräch.»
Christina Hausherr, Spitex Knonaueramt

Spital, Spitex und Onko Plus bilden zusammen eine Fachgruppe für Palliative Care, in welcher der regelmässige Austausch zwischen ambulant und stationär ebenfalls gewährleistet ist. Ein Erfolgsmodell, wie Olaf Schulz ausführte: «Wir treffen weniger Notfallsituationen an, wenn doch, treten diese später ein. So wird das ganze Netz, vor allem aber werden die Angehörigen entlastet. Damit können wir die Versorgungsqualität steigern.»

Im anschliessenden Plenum gab unter anderem die Finanzierung zu reden. Denn Koordination, wie sie im besagten Fall Onko Plus beim Organisieren der Nachtwachen geleistet hat, sind nicht abrechenbar. Die Stiftung für mobile spezialisierte Palliativ- und Onkologiepflege ist denn auch auf Spenden angewiesen. Gleich ergeht es der Spitex. Sie hätten deshalb auch schon den Krankenkassenvertreter eines Palliativpatienten an ein Rundtisch-Gespräch eingeladen, sagte Christina Hausherr. Mit Erfolg.

Dass gute Absprachen und Koordination das A und O seien, betonte Eveline Mettier. «Diese steigern eben nicht nur die Qualität, sondern machen auch betriebswirtschaftlich Sinn.» Deshalb lohne es sich eigentlich für jede Organisation stets, ins Netzwerk zu investieren.